L'ARTROSI DELLA MANO

Che cos’è? La più frequente tra le malattie delle articolazioni é sicuramente l’Artrosi, malattia caratterizzata dalla lenta e progressiva degenerazione della cartilagine articolare. La mano viene colpita dall’artrosi in alcune sedi caratteristiche che sono, in ordine di frequenza, le articolazioni interfalangee distali, le articolazioni interfalangee prossimali e l’articolazione trapeziometacarpale, alla base del pollice. Raramente vengono colpite le articolazioni metacarpofalangee o i polsi.

Da cosa è causata? Viene definita comunemente osteoartrosi primaria perchè di solito non se ne individua la causa. A volte viene definita secondaria perchè risulta conseguente o a traumi o ad attività lavorative caratterizzate da gesti ripetuti o a infezioni articolari. L’artrosi può manifestarsi inoltre associata ad altre malattie reumatiche, spesso confuse con l’osteoartrosi primaria, come ad esempio l’artropatia psoriasica o l’artrite reumatoide. L’artrosi della mano progredisce con l’età del paziente. Segni radiografici tipici dell’artrosi delle mani possono riscontrarsi nell’8O% della popolazione oltre i 65 anni di età; al di sotto dei 45 anni compare con eguale frequenza nel sesso maschile e femminile mentre oltre i 5O anni risultano maggiormente colpite le donne.

Sintomi. I sintomi compaiono gradualmente e sono di solito lievi e non correlabili ai segni radiografici, caratterizzati dal restringimento dello spazio articolare e dalla formazione di osteofiti o appuntimenti ossei. Solo il 10% della popolazione presenta sintomi come dolore, rigidità articolare e perdita di funzione di intensità tale da richiedere l’intervento del medico. Il trattamento conservativo, oltre alla somministrazione di antinfiammatori, può comprendere occasionali infiltrazioni di cortico steroidi, cicli di fisioterapia come bagni di paraffina, ultrasuoni o ionoforesi e la confezione di ortesi o tutori di posizione da portare soprattutto durante le fasi acute dell’infiammazione. Solo in caso di particolare sintomatologia dolorosa si rende necessario l’intervento chirurgico.

Quadri particolari.
L’osteoartrosi erosiva consiste nella variante infiammatoria acuta dell’osteoartrosi primaria e colpisce di solito le donne in menopausa, pur potendo iniziare anche nella 3° e 4° decade. In questo caso le articolazioni più colpite, anche in modo asimmetrico, sono le interfalangee distali delle dita. L’esordio può essere anche molto doloroso a livello di una singola articolazione. L’osteoartrosi erosiva, a differenza dell’osteoartrosi primaria, determina una rapida e massiva distruzione della cartilagine articolare e dell’osso provocando, nell’arco di alcuni anni, marcate deviazioni assiali. La base dell’ultima falange delle dita appare di solito allargata e ballante causando una netta limitazione della prensione. Anche nell’osteoartrosi erosiva il trattamento nelle fasi iniziali è sintomatico e consiste nell’utilizzazione di piccoli tutori digitali nelle fasi acute dell’infiammazione. Quando il quadro di instabilità articolare limita la funzione globale della mano solo il trattamento chirurgico, basato di solito sull’artrodesi o “fusione” delle articolazioni colpite in posizione funzionale, può essere un trattamento utile.

I noduli di Eberden sono rigonfiamenti dolorosi situati sulla faccia dorsale delle articolazioni interfalangee distali delle dita (Fig. 1). Sono il segno più evidente di artrosi della mano e si manifestano circa 1O volte più frequentemente nella donna che nell’uomo. Questi noduli si sviluppano inizialmente in modo graduale, senza dolore e di solito colpiscono un dito solo per volta. Alla fine tutte le dita possono presentare i noduli di Eberden e conferire alla mano un aspetto omogeneamente nodoso. Raramente lo sviluppo dei noduli risulta più acuto e più rapido con arrossamento e dolore in particolare dopo uso prolungato della mano. A volte la manifestazioni ed i sintomi sono così acuti da simulare un’infezione.
Di solito dopo alcuni mesi il rossore e la tumefazione, recedono spontaneamente, lasciando al di sopra della faccia dorsale di queste piccole articolazioni una callosità ispessita e non dolorosa. Il rigonfiamento articolare risulta causato da un ispessimento dei tessuti molli oltre che da una proliferazione di cartilagine a livello dell’inserzione ossea di capsula, legamenti e tendini. Questo allargamento progressivo della articolazione può arrivare a determinare una deviazione laterale o in flessione della falange distale. Solo le articolazioni dolorose e marcatamente deviate giustificano il trattamento chirurgico che consiste nell’artrodesi ovvero nella “fusione” articolare che ripristina la stabilità necessaria ad una buona presa.



Le cisti mucose o mucoidi sono formazioni per lo più associate all’artrosi delle piccole articolazioni distali delle dita o del pollice. Sono piccole cisti peduncolate che contengono liquido sinoviale e si sviluppano tra l’articolazione e la base dell’unghia. Si ritiene che queste cisti siano sempre associate ad un osteofita dorsale (Fig. 2a, 2b).
Le cisti risultano di consistenza dura alla palpazione e a causa del loro progressivo aumento di volume la cute che le ricopre può diventare molto sottile, quasi trasparente. Lasciate in sede possono determinare una distrofia dell’unghia che è di solito una delle cause che spingono il paziente dal medico. Un altro problema consiste nel fatto che la cute che ricopre la cisti può diventare sempre più sottile con il rischio di ulcerarsi determinando un’infezione dell’articolazione.
Nel caso di cisti mucoide in evoluzione, soprattutto se molto dolorosa, il trattamento chirurgico di escissione della cisti con il suo peduncolo e con il piccolo osteofita è sicuramente il trattamento ideale.

      



I noduli di Bouchard rappresentano la manifestazione clinica dell’artrosi a livello delle articolazioni interfalangee prossimali. L’esordio è molto lento e caratterizzato solitamente da dolenzia articolare ai movimenti e da rigidità mattutina. Nelle fasi iniziali l’esame radiografico non mostra alcun interessamento articolare ed il trattamento deve essere sintomatico e comprendere farmaci antiinfiammatori e tutori in particolare nelle fasi più acute dell’infiammazione sinoviale.
Con il passare del tempo però la formazione di osteofiti ai margini dell’articolazione conferisce al dito un aspetto fusiforme con le tipiche nodosità laterali chiamate appunto noduli di Bouchard. Nei casi più avanzati si può arrivare alla deviazione dell’asse del dito colpito, di solito in direzione ulnare a causa della direzione della forza applicata su ogni dito durante la prensione.
Spesso i noduli di Heberden e i noduli di Bouchard coesistono in più dita della stessa mano. Nelle fasi avanzate, caratterizzate oltre che dalla deviazioneassiale del dito anche da limitazione del movimento e soprattutto da dolore, il trattamento é chirurgico e consiste anche qui nell’artrodesi dell’articolazione colpita (Fig. 3) (per lo più indicata per il 2° e 3° dito che devono sopportare sollecitazioni maggiori) o nella sostituzione protesica dell’articolazione.
La sotituzione protesica può avvalersi oggi di materiali di ultima generazione come il Pirocarbonio, materiale altamente biocompatibile ed utilizzato in campo medico da ormai 35 anni come componente delle valvole cardiache artificiali.
I capi articolari danneggiati vengono rimossi e sostituiti da 2 componenti in pirocarbonio (Fig. 4). Le articolazioni più frequentemente trattate con protesi di nuova generazione sono le articolazioni interfalangee prossimali, preferibilmente quelle del 4° e 5° dito, e le articolazioni metacarpofalnagee.
La riabilitazione rappresenta una fase molto importante e può richiedere anche alcuni mesi di trattamento potendosi giovare comunque di tutori di ultima generazione che consentono al paziente di praticare la riabilitazione analitica presso il proprio domicilio.
Come tutti gli impianti protesici anche le protesi digitali sono soggette al rischio di mobilizzazione. In tal caso è ancora possibile intervenire chirurgicamente per la rimozione dell’impianto protesico e la fusione (artrodesi) dell’articolazione.

      


Dr. Borelli Pier Paolo
Specialista in Ortopedia e Traumatologia
Specialista in Chirurgia della Mano
Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia